Женисбек Тынкозиев – врач-эндоскопист. О профессии и выполняемых манипуляциях он рассказывает подробно и очень сосредоточено: непрофессионалу легко запутаться в сложной терминологии описываемой технологии. Тем временем, трансбронхиальная биопсия, верит доктор, - медицинская фраза, которая со временем станет такой же широко употребляемой и понятной непрофессионалам, как, например, флюорография. Все дело в методе, говорит доктор Тынкозиев: он позволяет врачам точно и с минимальными последствиями определять диагноз пациентам, которые поступают с подозрениями на болезнь легких и верхних дыхательных путей.
«Миниинвазивность» - не просто модное слово в медицинском словаре доктора: процедуры с минимальными вмешательствами дают шанс на диагностику и лечение пациентам, которым в ином случае бы отказали в медицинской помощи по причине слабого здоровья. К таким миниинвазивным способам как раз относится трансбронхиальная биопсия, которой доктор Президентской клиники Женисбек Тынкозиев обучился во время стажировки в России, Германии и Израиле. О ней же он рассказывает сегодня в нашем материале.
ТРИДЦАТЬ ЧЕТЫРЕ СЛУЧАЯ
Каждый раз перед началом выполнения манипуляции испытываешь волнение и страх, что в нашем случае, на мой взгляд, является положительным фактором: сложно представить доктора, который не волнуется и не боится, так как без этих чувств пропадает ответственность перед пациентом, операционной командой и самой профессией. Во время выполнения трансбронхиальной биопсии внутренний «ответственометр» достигает максимальной отметки: ведь мы имеем дело с легкими и его составляющими – плеврой, трахеями, бронхами. Любой неверный шаг может обернуться серьезным последствием для пациента.
С медицинской командой отделения эндоскопии Президентской клиники за последний год мы выполнили тридцать четыре манипуляции. Из них в подавляющем большинстве случаев (87%) наша диагностика позволила поставить точный диагноз (онкология, туберкулез, саркоидоз), в оставшихся 13% нам удалось подтвердить отсутствие болезни.
Но для начала предлагаю стартовать с основ: что значит трансбронхиальная биопсия, кому и при каких случаях ее выполняют, и почему она дает точные результаты?
ЕЩЕ МЕНЬШЕ ПОСЛЕДСТВИЙ
В нашей Больнице мы применяем два способа диагностики легких и верхних дыхательных путей с помощью эндоскопа: первый – это трансбронхиальная биопсия, то есть забор материла, который извлекается из ткани легкого, второй –трансбронхиальная пункция лимфоузла средостения, то есть прокол для анализа материала лимфоузлов, расположенных в полости между легкими (средостения). Оба метода являются миниинвазивными - проводятся без открытого вмешательства и разреза в грудной клетке пациента, как это, например, происходит при более широко распространенных на сегодня методах диагностики болезней легкого – трансторакальной пункционной и открытой биопсии.
Впрочем, нужно отметить, что бронхоскоп – вид эндоскопа для осмотра и забора материла легких – давно применяется в медицинской практике, разница между трансброхиальным методом и всеми остальными - в масштабах досягаемости: что при открытом способе, что при использовании обычного бронхоскопа, поле действия врачей, как правило, ограничено возможностями самих технологий. Бронхоскопом мы можем пройти в сегментарные отделы легкого, но продвинуться дальше за их пределы для осмотра образований на периферии органа – это будет сделать невозможно.
Кроме того, способ трансбронхиальной диагностики является самым инклюзивным среди существующих методов диагностики онкологических болезней легких, туберкулеза и саркоидоза: так как манипуляция является миниинвазивной, мы проводим ее даже тем пациентам, которым противопоказана открытая операция. Сюда относятся, например, пациенты с болезнями сердца либо люди преклонного возраста.
ПРЯМОЙ ЭФИР И ЭКПРЕСС-ЛАБОРАТОРИЯ
Для трансбронхиальной биопсии легкого и трансбронхиальной пунции лимфоузла мы используем специальные иглы, с помощью которых можем проходить в самые труднодоступные участки легкого. Представьте себе, что диаметр самой трахеи достигает двух сантиметров, главных бронхов – полтора, если спускаться глубже, то просвет ветвей бронхов будет с каждым разом становиться уже. В сегментарном отделе их диаметр равен всего семи миллиметрам. Наш аппарат по размеру лишь на миллиметр меньше.
А теперь представьте себя в операционной: с помощью эндоскопа продвигаемся через просветы бронхов - сквозь трубку диаметром в 6 миллиметров проводим еще более тонкие иглы для выполнения манипуляции в легком и в лимфоузлах. При этом поле нашего действия (сегмент легкого, пределы предполагаемого образования) мы перед этим подробно изучили благодаря снимку компьютерной томографии пациента, потому знаем, в какой области нам необходимо действовать. Но для точности этого не достаточно: навигатором во время самой манипуляции нам служит рентген – по нему мы видим, как и в каком направлении движутся наши инструменты в самом легком в режиме «прямого эфира»: на экране мы видим картину легкого, благодаря которому управляем всем процессом изнутри.
По времени сама процедура занимает не больше часа: за это время мы успеваем не только взять необходимый материал для исследования, а также узнать о наличие или отсутствии болезни не выходя из операционной. Все дело в том, что полученный из органа материал мы сразу отправляем на экпресс-цитологию в клинико-диагностическую лабораторию нашей Больницы и спустя пятнадцать-двадцать минут мы можем поставить диагноз пациенту. Такой экспресс-алгоритм пока выполняется только в нашей Больнице.
ИСТОРИИ ИЗ ПРАКТИКИ
У нас как-то был случай: к нам обратилась пациентка, которая несколько раз до этого проходила бронхоскопию в родном городе, один раз ей выполнили биопсию легкого открытым методом, но результат выдался не таким успешным – взятые фрагменты оказались малоинформативными. У пациентки, тем временем, после открытого вмешательства произошли осложнения, возникли спайки в легочном отделе, из-за чего ей долгое время пришлось провести в реанимации.
После восстановления она обратилась к пульмонологу нашей Больницы, Бакеновой Розе Агубаевне, таким образом, команда наших эндоскопистов подключилась к процессу лечения. Снимки компьютерной томографии показали, что очаг образования в легком размером не превышает трех миллиметров: нам нужно было точно все заранее рассчитать, чтобы также точно провести исследование. Конечно, был риск и волнение, но нам в итоге удалось попасть в очаг и в течение пятнадцать минут определить диагноз, который не могли установить долгое время. У пациентки - саркоидоз.
К нам на диагностику приезжают пациенты со всего Казахстана, многие из них - с подозрением на онкологию. В некоторых случаях мы для начала проводим обычную бронхоскопию, и если в доступном для этого инструмента просвете мы ничего не можем обнаружить, то приступаем к трансбронхиальной биопсии. Она, как помните, позволяет нам глубже исследовать территорию органа, благодаря чему нам не раз удавалось опровергать либо подтверждать подозрения на онкологию, и даже определять ее степень. Последнее, впрочем, также можно считать позитивным исходом для пациента, особенно, если онкология находится на начальной стадии развития. Все наши пациенты с подтвердившимся диагнозом не так давно были удачно прооперированы в центре онкологии и трансплантологии.
Биопсию мы берем не только в легком, но и в лимфоузлах средостения, что бывает особенно критично при подтверждении туберкулеза, саркойдоза и особенно онкологии. В лимфоузлах могут находиться метастазы раковых клеток, даже если в самом очаге образования в легком нет никаких признаков болезни. В некоторых случаях мы пунктировали лимфоузлы и, таким образом, обнаруживали начальную стадию рака.
ЗА И ПРОТИВ
Трансбронхиальная биопсия, как и любая медицинская манипуляция, конечно же, имеет свои противопоказания: мы не берем пациентов, которые получают высокие дозы антикогулянтов (препаратов разжижающих кровь). Из-за них увеличивается риск внезапного кровотечения во время выполнения процедуры. По причине большой вероятности осложнений, трансбронхиальная биопсия также противопоказана пациентам с высоким легочным давлением.
Но все же список тех, кому эта манипуляция позволена и даже показана, намного шире, так как она, повторюсь, является миниинвазивной и соответственно, менее ущербной для самого пациента.
Кроме того, в нашем случае пациент получает не только «экспресс-результат» уже по окончании манипуляции: за одну процедуру мы можем взять все виды анализов необходимых для исследования легких на туберкулез, онкологию, цитологию (изучение клеток) и гистологию (анализ ткани). Традиционно все эти анализы берутся отдельно.
Еще одно важное преимущество – в финансовой стороне вопроса: сама манипуляция стоит тридцать тысяч тенге, дороже обходятся расходные материалы, которые являются одноразовыми – сто девяносто тысяч тенге. Но, как говорится, все познается в сравнении: трансбронхиальная биопсия в Израиле достигает восьми тысяч долларов, а в Европе и США – десяти тысяч американских денег.
Впрочем, во всем мире все больше пациентов обращаются к этой манипуляции, благодаря которой наши действия становится все менее инвазивными, а возможности - все более точными и достоверными.
СПРАВКА: Тынкозиев Женисбек Кадирбекович - врач хирург-эндоскопист. Стаж 10 лет. Закончил Южно-Казахстанскую медицинскую академию. До внедрения технологии в Казахстане, прошел обучение в России, Германии и Израиле. Состоит в Обществе эндоскопистов РК, Европы и России, а также во Всемирном Обществе эндоскопистов.
